PENDAFTARAN ANGGOTA

Informasi Akun SIMCO

Username (Untuk Login) *

Hanya boleh menggunakan Huruf dan Angka saja (Tanpa simbol)
Penulisan kecil semua dan tidak boleh ada spasi
Bukan untuk Pengisian Nickname Game. Contoh: galang21, cahgamer

Password Anggota *

Minimal 6 karakter tanpa spasi.

Ulangi Password *

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Pekerjaan / Status *

Agama *

Tempat Lahir (Kab/Kota) *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Informasi Kontak & Domisili

Alamat Lengkap *

Kodepos

Kelurahan / Desa *

Kecamatan *

Provinsi/Kota :

No Telepon / WhatsApp *

Alamat Email (Gmail) *

Saya Bersedia menjadi anggota di Cabang Olahraga Esports Indonesia di Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa Timur berdasarkan Syarat dan Ketentuan yang berlaku.

Waktu Pendaftaran: 2026-11-02 22:45:39